GYÖNGYÖSI POLGÁRMESTERI HIVATAL Pénzügyi és Költségvetési Igazgatóság Adócsoport H-3200 Gyöngyös, Fő tér 13. H-3201 Gyöngyös, Pf.: 173. +36(06-37) 510-376 Telefax: +36(06-37) 302-285 Web: www.gyongyos.hu E-mail: csupekne.eva@hivatal.gyongyos.hu

NYILATKOZAT

2015. ÉVI HELYI IPARŰZÉSI ADÓ ALÓLI ADÓMENTESSÉGRŐL

a helyi adókról szóló 1990. évi C. törvény 3. § (2), (3) bekezdése alapján

Alulírott…………………………………………………………………. (képviselő neve), mint a fenti adóalany képviselője nyilatkozom, hogy az alábbi szervezetnek, mint

egyesület

alapítvány

közszolgáltató szervezet

köztestület

önkéntes kölcsönös biztosító pénztár

magánnyugdíj pénztár

közhasznú, kiemelten közhasznú szervezetnek

minősülő nonprofit gazdasági társaság

a megelőző adóévben folytatott vállalkozási tevékenységből származó jövedelme (nyeresége) után sem bel-, sem külföldön adófizetési kötelezettsége nem keletkezett, így a helyi adókról szóló 1990. évi C. törvény 3. §. (2) bekezdése alapján 2015. évre a helyi iparűzési adó alól mentesül.

Adózó neve (cégneve): ________________________________________________________________________

Címe (székhelye): ___________________________________________________________________________

Telephelye: ________________________________________________________________________________

Levelezési színe: ____________________________________________________________________________

Adószáma: _ _ _ _ _ _ _ _ - _ - _ _

Statisztikai számjele: _ _ _ _ _ _ _ _ - _ _ _ _ - _ _ _ - _ _

Pénzintézeti számlaszáma: _ _ _ _ _ _ _ _ - _ _ _ _ _ _ _ _ - _ _ _ _ _ _ _ _

Telefonszáma: __________________________________

E-mail címe: ____________________________________

Bevallás kitöltőjének neve, telefonszáma: ________________________________________________________

_____________, 2016. ___________ hó ______nap

(cégszerű) aláírás